аЯрЁБс>ўџ CEўџџџBџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСM №П†7bjbjт=т=F€W€WLџџџџџџl       Д№ № № № ќ $ДМŒ, , , , ,    Ћ­­­­­­$H hnбЅ      бЗ   , , лvЗ З З  " ,  , ЋЗ  ЋЗ ˆЗ ? 6+є  Ÿ, а№;З,ЬД<№ ) Ÿ Œ0М;dж) ŽжŸЗ ДД    йWNIOSEK NALE{Y WYPEANI W CAAOZCI! Bdzin, dnia................................... ........................................................... (imi i nazwisko inwestora) .......................................................... (adres) .......................................................... (telefon) POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W BDZINIE ul. MaBachowskiego 29, 42-500 Bdzin WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA U{YTKOWANIE OBIEKTU BUDOWLANEGO Zgodnie z art. 55 i art. 57 Prawa Budowlanego (ustawa z dnia 07.07.1994 roku  tekst jednolity: Dz.U. Nr 207 z roku 2003, poz.2016, z pѓzniejszymi zmianami) ZAWIADAMIAM zostaBa zakoDczona budowa..................................................................……………………………………. ................................................................................................................................................................... Adres inwestycji......................................................................................................................................... nr geodezyjny dziaBki ................................................................................................................................ Roboty zostaBy wykonane na podstawie decyzji o pozwoleniu na budow z dnia............................................................Nr......................................................................................... wydanej przez............................................................................................................................................ A. Dane ogѓlne obiektu B. Wyposa|enie obiektu powierzchnia zabudowy..................... 1. instalacja wodna.................................................... powierzchnia caBkowita...................... 2. instalacja elektryczna............................................ powierzchnia u|ytkowa...................... 3. instalacja gazowa.................................................. kubatura ............................................ 4. instalacja kanalizacyjna........................................ ilo[ izb (pokoje + kuchnie)................ - Bazienka.......................................................... ilo[ mieszkaD.................................... - WC.................................................................. pokrycie dachu................................... 5. c.o. ....................................................................... ilo[ kondygnacji................................ C. Inne Numer i data pozwolenia na budow: Szamba .............................................................................................................. PrzyBcza sieci gazowej zewntrznej ................................................................................................... wewntrznej ................................................................................................... PrzyBcza sieci energetycznej ................................................................................................... PrzyBcza sieci wodnej ................................................................................................... Data rozpoczcia budowy & & & & & & & & & & & ........................................................... Data zakoDczenia budowy & & & & & & & & & & ............................................................... D. Termin kontroli obowizkowej uzgodniony z inwestorem na dzieD& & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................................ (podpis inwestora lub osoby przez niego upowa|nionej) ........................................................................... .................................................................... (podpis osoby przyjmujcej wniosek z zaBcznikami) (telefon kontaktowy) ZaBczniki: Kserokopia prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budow. O[wiadczenie kierownika budowy (zgodnie z art. 57 ust.1, pkt. 2) zBo|one na druku Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego. O[wiadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organѓw wymienionych w art. 56 - PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Bdzinie ul. Ko[ciuszki 58, - Komenda Powiatowa PaDstwowej Stra|y Po|arnej w Bdzinie ul. Modrzejowska 74, - PaDstwowa Inspekcja Pracy w Katowicach ul. Graniczna 29. O[wiadczenie o szczelno[ci szamba  kierownik budowy  zgodnie z pkt. 2. Kopia rysunkѓw wchodzcych w skBad zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi i opisanymi zmianami lub projekt powykonawczy. Dziennik budowy (kopia+ oryginaB). ProtokѓB odbioru kominѓw + kserokopia uprawnieD kominiarza. ProtokѓB odbioru wewntrznej instalacji elektrycznej, o[wiadczenie elektryka o zdatno[ci do u|ytku (kopia uprawnieD budowlanych oraz [wiadectwo kwalifikacyjne  D do czynno[ci kontrolno  pomiarowych). O[wiadczenie inwestora o zapewnieniu dostaw mediѓw: wody, gazu, energii. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza o namierzeniu i naniesieniu obiektѓw na map zasadnicz (budynki, sieci, szambo)  mapa. Dziennik budowy na gaz + decyzja ostateczna na wykonanie wewntrznej instalacji gazowej (kopia) + kserokopia uprawnieD kierownika budowy w zakresie instalacji gazowych + wpis do wBa[ciwej izby samorzdu zawodowego. ProtokѓB odbioru wewntrznej instalacji gazowej podpisany przez kierownika budowy oraz o[wiadczenie kierownika budowy o zdatno[ci do u|ytkowania + kserokopia uprawnieD budowlanych w zakresie instalacji gazowych + wpis do wBa[ciwej izby samorzdu zawodowego oraz kopie [wiadectwa kwalifikacyjnego  D do czynno[ci kontrolno  pomiarowych. Kopia [wiadectwa charakterystyki energetycznej budynku ( nie dotyczy budynkѓw: 1) podlegajcych ochronie na podstawie przepisѓw o ochronie zabytkѓw i opiece nad zabytkami; 2) u|ywanych jako miejsca kultu i do dziaBalno[ci religijnej; 3) przeznaczonych do u|ytkowania w czasie nie dBu|szym ni| 2 lata: 4) niemieszkalnych sBu|cych gospodarce rolnej; 5) przemysBowych i gospodarczych o zapotrzebowaniu na energi nie wikszym ni| 50 kWh/m2/rok; 6) mieszkalnych przeznaczonych do u|ytkowania nie dBu|ej ni| 4 miesice w roku; 7) wolnostojcych o powierzchni u|ytkowej poni|ej 50 m2. OpBata skarbowa  w wysoko[ci 25% opBaty umieszczonej na decyzji o pozwoleniu na budow (we wszystkich przypadkach z wyjtkiem budownictwa mieszkaniowego). Powy|sze dokumenty nale|y zBo|y w biaBej wizanej i opisanej teczce! FtъDКpКР@BD~ € ˜ žвммь$ІЌDF Ђ !X"@#Z# 4Ђ4К5М5ј6„7†7§њњњѕюуойжгЮжжжжЪњжЪжЪжњЦжЦТжОжОжКТ5CJCJH*>*CJ6CJ5aJCJ^J^JCJCJaJCJ^JCJOJQJ^JaJ OJQJ^JCJ^JCJCJ+FІrtъ6DК2pКМОР@B~ € ˜ 7 л u їђъъъъъъъъсссъъъпннииааа$dрa$dр$„f^„fa$$d№a$$a$$dha$†7§u . Ж yžŒzhdJjxмь2$T8$оїюїїььссссссссммддЬЬддд$ & F a$$ & F a$$a$ $ & Fdрa$„Фdр`„Ф$dрa$оІFHJ !!X"@#B#Z#Ш#Ш$j%&А&2'Ф'Ю()Œ)эшпжжЮЩЩЩССЙЙЙЩЩЩЙЙЙЙ & F d№$d№a$d№$d№a$„д d№^„д $„h^„ha$$a$$ & F „e„›ўЄx^„e`„›ўa$Œ) +В+В,`.61ж12 3’3ђ3Ў4N5Р5ј6„7†7їїїїїїђђђђђђђїът$d№a$$d№a$d№ & F d№А‚. АЦA!А‰"А‰#o$n%А iR@ёџR  Standardowy$dha$CJOJQJ_HmHsHtH<<  NagBѓwek 1$ & F@&a$CJ>@>  NagBѓwek 2$$d№@&a$5<@<  NagBѓwek 3$$@&a$5CJ>@>  NagBѓwek 4$$dр@&a$5NN  NagBѓwek 5$$„˜d№@&^„˜a$ CJOJQJLL  NagBѓwek 6$„˜d№@&^„˜5CJOJQJJ@J  NagBѓwek 7$$d№@&a$5CJOJQJBA@ђџЁB Domy[lna czcionka akapituLFџџџџ#SЙКѕ"]ƒ™Инопр !ПРЬ7лu Pюˆ‰иOЦ=Л. О E w  Ђ  3 Ѕ  ›  x м ,-.‹Е)*6mэ>Œс"k№ObтЙ$tбR‚р0iKNh0€€˜0€˜0€˜0€˜0€˜0€˜0€˜0€˜0€˜0€h0€€h0€€h0€€˜0€И˜0€И˜0€И0€€˜0€р˜0€р(0€р(0€р˜0€Р˜0€Р˜0€Р˜0€Р˜0€Р˜0€Р˜0€Р80€Р80€Р˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜0€‰˜0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0€‰˜ 0 €‰˜ 0 €‰˜ 0 €‰˜ 0 €‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜0€‰˜ 0 €‰˜0€€˜0€€†7u оŒ)†7 !"†7№8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№#'дзN#SИо7лиЛ. v v   Ђ › x л ќ . "Nџџuser;D:\DRUKI\Druk Wniosek pozwolenia na u|ytkowanie obiektu.doc KDџziЁjъ.џџџџџџџџџ{ё Ъ5@тџ‡u:cџџџџџџџџџцѕЪ5@тџУBџЌ8A<џ­1д^џ\–xn^џџџџџџџџџlGyЪ5@тџџџџџџџџџ'jS{|JL„h„˜ўЦh^„h`„˜ў.„h„˜ўЦh^„h`„˜ў5o(. „а„˜ўЦа^„а`„˜ўOJQJo(-h„а„˜ўЦа^„а`„˜ўOJQJo(‡hˆH-h„ „˜ўЦ ^„ `„˜ўOJQJ^Jo(‡hˆHoh„p„˜ўЦp^„p`„˜ўOJQJo(‡hˆHЇ№h„@ „˜ўЦ@ ^„@ `„˜ўOJQJo(‡hˆHЗ№h„„˜ўЦ^„`„˜ўOJQJ^Jo(‡hˆHoh„р„˜ўЦр^„р`„˜ўOJQJo(‡hˆHЇ№h„А„˜ўЦА^„А`„˜ўOJQJo(‡hˆHЗ№h„€„˜ўЦ€^„€`„˜ўOJQJ^Jo(‡hˆHoh„P„˜ўЦP^„P`„˜ўOJQJo(‡hˆHЇ№ „а„˜ўЦа^„а`„˜ўOJQJo(-„h„˜ўЦh^„h`„˜ў)„h„˜ўЦh^„h`„˜ў. „h„˜ўЦh^„h`„˜ўOJQJo(З№h„а„˜ўЦа^„а`„˜ўOJQJo(‡hˆH-h„ „˜ўЦ ^„ `„˜ўOJQJ^Jo(‡hˆHoh„p„˜ўЦp^„p`„˜ўOJQJo(‡hˆHЇ№h„@ „˜ўЦ@ ^„@ `„˜ўOJQJo(‡hˆHЗ№h„„˜ўЦ^„`„˜ўOJQJ^Jo(‡hˆHoh„р„˜ўЦр^„р`„˜ўOJQJo(‡hˆHЇ№h„А„˜ўЦА^„А`„˜ўOJQJo(‡hˆHЗ№h„€„˜ўЦ€^„€`„˜ўOJQJ^Jo(‡hˆHoh„P„˜ўЦP^„P`„˜ўOJQJo(‡hˆHЇ№ „а„˜ўЦа^„а`„˜ўOJQJo(-„h„˜ўЦh^„h`„˜ў. 'jS{'jS{KDЌ8A<­1д^lGy{ё цѕУBziЁ‡u\–xџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџ †ПЄЇ†ПЄЇNџ@€##ќlИ#  uu‰‰‰‰ ‰ ‰ ‰‰Lppp@p p@ppppppp p"џџUnknownџџџџџџџџџџџџGю‡z €џTimes New Roman5€Symbol3&ю ‡z €џArialY USABlackTimes New Roman?5ю ‡z €џCourier New;€Wingdings"qˆ№ФЉYRЁF­‚і†­‚і† wЭЏ ƒ.ч@ /Y№ЅРДД€20dЁ' 2ƒQ№ппџџHXџџ Bdzin dniaDariusz Kruczkowskiuserўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0x˜ЌИдр№   ( 4 @ LX`hpт Bъdzin dniaъdzDariusz KruczkowskiariNormal userl 32rMicrosoft Word 9.0@ŠХŸ@Ю=­,Ь@ЎїЖЦ@Ю=­,ЬЭЏўџеЭеœ.“—+,љЎ0ќ hp„Œ”œ ЄЌДМ Ф мт UR Bъdzini. Ёэ  Bъdzin dnia TytuГ  !"#ўџџџ%&'()*+,-./01ўџџџ3456789ўџџџ;<=>?@Aўџџџ§џџџDўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFPnpЗ,ЬF€1Tableџџџџџџџџџџџџ$жWordDocumentџџџџџџџџFSummaryInformation(џџџџ2DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ:CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџPnpЗ,ЬPnpЗ,Ьџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.8є9Вq