ࡱ> DFC)`3bjbj*8dfffffffz$z &j&&&&&999}%%%%%%%t'h)L%Ef95999%ff&&%}}}9vf&f&}%}9}%}}:$tffQ%& $ }%%0 &$R(*9:(*Q%(*fQ%,99}99999%%s 999 &9999zzz  zzzzzzffffff  WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie nieruchomo[ci Skarbu PaDstwa w zwizku z zamiarem umieszczenia na nieruchomo[ci nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany & & ..& & & & & & ...& & & dnia& & & & & & Inwestor & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa inwestora, adres) PeBnomocnik (je|eli jest ustanowiony) na podstawie peBnomocnictwa nr & & & & .& & & & & & & & & & & & z dnia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .& . (peBna nazwa, adres) telefon kontaktowy& & & .& & ...& & & & & . Starosta BdziDski wykonujcy zadania z zakresu administracji rzdowej W zwizku z planowan inwestycj, pn.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & prosz o wydanie zezwolenia na zajcie nieruchomo[ci poBo|onej w & & & & & & & & & & & & ...& & & & & obrb& & & & & & & & & & & & przy ul& & & & .& & & & & .ozn. nr geod& & & & & & & & & & & & . ..& & & & & & & ..& & & & & & & ..karta mapy& & & & & , w celu umieszczenia nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany (odpowiednie zaznaczy). Okre[lenie parametrw urzdzenia infrastruktury technicznej do naliczenia opBaty za zajcie terenu (poda sum dla wszystkich zajmowanych nieruchomo[ci Skarbu PaDstwa): 1. Rodzaj urzdzenia infrastruktury technicznej& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . /kanalizacja, woda, c.o., gaz, teletechnika, energetyka/ 2. DBugo[ urzdzenia infrastruktury technicznej& & & & & & & & & & & & & & & & & & ..[m], 3. Ilo[ studzienek& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .....[szt.], 4. Powierzchnia rzutu poziomego komory wodocigowej& & & & & & & & & & .& & & .& ..[m2], 5. Powierzchnia rzutu poziomego komory ciepBowniczej& & & & & & & & & & .& & .& & ...[m2], 6. Ilo[ szaf sterowniczych& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ..& .& & [szt.], 7. Ilo[ sBupw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .[szt.],   (2~ @   4 & f f:&TZ$b$$$%%$&&&&t''B(D(((h@hPCJaJU hPH*hPCJaJh'hP56hshP5>*hshP5hP5CJaJh'hP6hPCJaJ hfhP hP5>*hfhP5>*hfhP5hP hP55 ~ @ B & ( P R r t 6 8 & f h XgdP$a$gdP$a$gdP $`a$gdP3Xh:02Z\^Jbd$a$gdPgdP|~@Bp$r$$%%%,&.&&t'v''''**$a$gdPgdP$a$gdP8. Ilo[ podpr& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & [szt.] 9. Powierzchnia strefy kontrolowanej& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .& & .[m2], 10. Powierzchnia stacji redukcyjno-pomiarowej& & & & & & & & & & & & & & & ..& ....& ..[m2], 11. Powierzchnia ukBadu zaworw upustowych& & & & & & & & & & & & & ..& .& ..& & & .[m2], 12. Ci[nienie lub napicie& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & ..& .[Pa lub kV] /gaz, energetyka/ Planowany termin zajcia nieruchomo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Ponadto o[wiadczam, |e zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z pzn. zm.), wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych do dziaBaD zwizanych z realizacj powy|szego wniosku. O[wiadczam, |e zobowizuj si do uiszczenia opBaty za umieszczenie nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany, ustalonej zgodnie z zarzdzeniem Starosty BdziDskiego Nr 35/2014 z dnia 01.07.2014r. podpis wnioskodawcy& & & ..& & & & & & & & & & & & & . Uwagi: W przypadku ustanowienia peBnomocnictwa nale|y doBczy peBnomocnictwo inwestora  peBnomocnictwo nie podlega opBacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 lit. h ustawy o opBacie skarbowej /Dz.U. z 2012r. poz. 1282 z pzn.zm./. Projekt przebiegu trasy na mapie do celw projektowych /2 egz./ wraz z aktualnym wypisem z ewidencji gruntw i budynkw. W przypadku usunicia awarii urzdzenia infrastruktury technicznej inwestor przedkBada przebieg trasy na aktualnej mapie zasadniczej z uwidocznionymi granicami nieruchomo[ci. Wniosek nie podlega opBacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 lit. h ustawy o opBacie skarbowej /Dz.U. z 2012r. poz. 1282 z pzn..zm./. ((())*+j------~./ 0011 33Ľٵٱ٩hhPCJaJhPh hP6 hP5>*h hP5>*hP5>*CJaJ h hPhPCJaJ hP5hPCJaJh@hPCJaJ*+^,,j--------/011111 33  ^ `$a$gdP $ & Fa$gdP ^ gdPgdP$a$gdP(. A!"#$% <@< Normalny_HmHsHtH>@> NagBwek 1$@&CJ\T@T NagBwek 4$$ 7$8$@&a$ 5\aJJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy jQ@j Tekst podstawowy 3  dh7$8$5CJOJQJ\aJ4W@4 Pogrubienie5\JB@J Tekst podstawowy $1$a$CJ8U@!8 HiperBcze >*B*phd8 !`a,4   OPQefgXY12}~  \]  \ ] 7 M %cf0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0@0@0@0@0@00 !`a4  OPefXY12}~  \]  \ ] 7 M %cf000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00(3 X*33l,b$*1C!v\ϻ@0(  B S  ?d 3 5 L P n r ;?W_f-2guyzWXW X ! R S t v BC]_f BcffQDBL7ngL^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( ^`6hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.QD7ng8- 50щ0RT00A?@ABERoot Entry F⛸G1Table<*WordDocument*8SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q