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SHAPE  O[wiadczenie o wyra|eniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyra|am zgod na przetwarzanie i gromadzenie przez WydziaB O[wiaty i Rozwoju SpoBecznego Starostwa Powiatowego w Bdzinie moich danych osobowych, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (t.j. Dz. U. z 2014 roku, poz. 1182 z pózn. zm.). O[wiadczam, |e zostaBem poinformowany, i|: Administratorem moich danych osobowych jest Starosta BdziDski z siedzib w Starostwie Powiatowym w Bdzinie przy ul. Sczewskiego 6; Dane zbierane s w zwizku z realizacj dziaBania zwizanego z wydaniem  Karty AS-Aktywnego Seniora i mog by wykorzystywane wyBcznie do celów zwizanych z tym dziaBaniem; PrzysBuguje mi prawo dostpu do tre[ci moich danych osobowych oraz ich poprawiania na warunkach okre[lonych w ustawie o ochronie danych osobowych; Podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, jednak|e niezbdne do uczestnictwa w dziaBaniu zwizanym z wydaniem  Karty AS-Aktywnego Seniora . & & & & & & & & & & & & & & & & data i czytelny podpis Wnioskodawcy     Strona 2 z 2  Strona 1 z 2 Wnioskodawca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi i Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. nr telefonu (komórkowy, stacjonarny) do kontaktów & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. adres mailowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data urodzenia Wnosz o wydanie Karty  AS  Aktywny Senior uprawniajcej do korzystania z ulg i przywilejów okre[lonych w Regulaminie ubiegania si o  Kart AS  Aktywnego Seniora w ramach programu pn.JLp ÂÖÚ> @ ‚ „ † ” ˜ œ ž   " $ š ª ¬ Ö & * z | † ˆ  ( . 0 6 D N ` r v ˆ Œ ¢ ¬ ® ÷îéäéäéäî÷îàʹÊ÷î­î¡™‘‰‘™‰™�™�™�™�™�™�™y™y™y™y™h ^HCJaJhë+œCJaJhþs¨CJaJhî&.CJaJhµ*¸CJaJhë+œhµ*¸5�CJaJhë+œhë+œ5�CJaJ!hµ*¸5�CJaJmHnHsHtH*jhµ*¸5�CJUaJmHnHsHtHhµ*¸ hî&.5� hµ*¸5�hµ*¸5�CJaJjhµ*¸U/ L�ÜÞ < > „ ž   " $ j n Ä Æ È Ø Ú >@úúòúúúúúððúðððèßèÚßÒÉÒÚ$„8^„8a$$ & Fa$$a$$„h^„ha$$ & Fa$$a$gd¼@´$a$vô/0þþþþ® ° ¸ Ô ü $&*,026NPRVnprtv�ÈÊÐæBz|ºÀª°$$$2%J%P%T%Ø%Ú%ì%ò%ä&æ&'øðèðßð×ÏËÏËÏËÏËû³¯Ã»«§Ë¢¯ž¯ž¯ž¯ž¯ž¯ž¯ž¯œ¯ž¯˜¯�¯˜¯˜¯‰¯hî&.hë+œhµ*¸CJaJhë+œUh¼@´ hµ*¸5�hc*¥hþs¨hµ*¸jhµ*¸Uhþs¨CJaJhþs¨CJaJhv@‡jhv@‡Uhµ*¸CJaJhµ*¸5�CJaJhî&.CJaJhµ*¸CJaJh ^HCJaJ6@hjŽ�’”¶þ  "÷ò÷ðððëëææààààààààà×××××ð$„Ä`„Äa$„Ä`„Ä$a$$a$$a$$ & Fa$"$(*.046PTVprtv’”ÈèêDFzÞà0ýýýýýýýñëýñéýýýýýýýýýýýýýýý„h]„h $„h^„ha$gdþs¨02f„†P%R%T%Ò'Ô'(P(R(T(V(X(\(^(`(b(–( (¢(Ö(è(ê()‚)ýýýýøøøøøøðøøøøøýèèèèèèèèèè$a$gd¼@´$a$gdë+œ$a$  AS  Aktywny Senior Powiatowy Program dla Seniorów na lata 2014-2018 przyjtego UchwaB nr 34/14 Zarzdu Powiatu BdziDskiego dnia 25 marca 2014 roku, z pózn. zm. Wyra|am zgod na przystpienie do dziaBania zwizanego z wydaniem  Karty AS  Aktywnego Seniora , jednocze[nie akceptuj postanowienia Regulaminu ubiegania si o wydanie  Karty AS- Aktywnego Seniora (Regulamin do wgldu w Wydziale O[wiaty i Rozwoju SpoBecznego Starostwa Powiatowego w Bdzinie, ul. Sczewskiego 6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data Podpis Wnioskodawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr telefonu (komórkowy, stacjonarny) do kontaktów & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. adres mailowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data urodzenia Wnosz o wydanie Karty  AS-Aktywny Senior uprawniajcej do korzystania z ulg i przywilejów okre[lonych w Regulaminie ubiegania si o  Kart AS-Aktywnego Seniora w ramach programu pn.  AS-Aktywny Senior Powiatowy Program dla Seniorów na lata 2014-2018 przyjtego UchwaB nr 34/14 Zarzdu Powiatu BdziDskiego dnia 25 marca 2014 roku, z pózn. zm. Wyra|am zgod na przystpienie do dziaBania zwizanego z wydaniem  Karty AS  Aktywnego Seniora , jednocze[nie akceptuj postanowienia Regulaminu ubiegania si o wydanie  Karty AS- Aktywnego Seniora (Regulamin do wgldu w Wydziale O[wiaty i Rozwoju SpoBecznego Starostwa Powiatowego w Bdzinie, ul. Sczewskiego 6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data Podpis Wnioskodawcy  PAGE 2 ''('d'¨'ª'²'Î' (0(N(P(Ê,â,æ,ê,n-p-‚-ˆ-z.|.¦.¨.¾.ú.>/@/H/d/¢/Æ/ä/æ/ô/ö/000000üøôøüøôøìäìøüøÙøüøüøôøüøôøüøôøìäìøÏÉÏ¾Ïøìh ^H0JmHnHu hµ*¸0Jjhµ*¸0JUhë+œhµ*¸CJaJhë+œCJaJhµ*¸CJaJhî&.hµ*¸hë+œ)‚)„)¸)Ô)Ö) *(***æ,è,ê,h/j/¤/æ/è/ê/ì/î/ð/ò/ô/ 0 000÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷õóõõê$„Ä`„Äa$$a$gd¼@´9 0&P 1�h:pþs¨°‚. °ÆA!°Š"°Š#�Š$�Š%°°Å°Å �Ä@=ð9pW¬¼0°Mi� �´– ½"ðpþxœíÝ}ÌféAß÷³¶SˆÁ8BœÊÍòUAÚ6-^v,ª®%¥¨¦4¢ D¡´¼”�Èÿl,[ в°nã€ÈÚ„­M$§ÈxEaí4õ*xÙH6ƒ–nl¯Ü�õ.k�çݽÏ<×Ì™ãëý\oçÜß•?ž™ç¹_ιιÏùÝ×ë=Ó4ý�ßùUÓɯýÚiúÖWNÓö=·þýâ7Mÿð+¦éõ÷?p~šî™¾æïÝô‡Ÿ¿bºû¿_úêiúÇ_?MÿÏáïo¸çîß}Ók^9]ú^5^`úæƒ×^îÞ{ÎÝ3}Ãáï¯Öë½úwþH�ýÁWÜ¢ÇþÐÁ÷ž>öϽj:{úzÿÞ¹çößßxx ó÷o9÷Š“×zÕÉ¿Þöæ7œûÒÛ¿{Õ¹éößõÚo:Ð{¿å»¿ç»´/ßqØÿ/þÓþÛ+ï<îð´é[O·á/þñÆÃß_wúúú¿[îüý ç¾ä®÷9{óð7o=ÿ̹éÁë7ezpßãgOöYï­·{Óáß÷œ óßß8üòûgeùçþÓiú o¸s,ô=wQÜÓô%· áÜ=–_~òð‹?yåô}‡¿þÚï�½ýãå{™ÿ~äðó¿vÏ­ã 2û•óéó^?=qû÷o:} ýýž“#|çqóÿE ½óÓ4�½yø¿ƒû8ï™sÓƒ×oLÓ‹÷=~¶ûö �‹/N?û³û.Ÿþô§“^ãúÅ»žÿ‘�|¤û~핎×?øÁ»Ê\×Ïô»ÞÛ·GûØÇ¦G}ßíòþùŸ;å `Wtm{ý_ü¦/ráÂ…è×нßöº~.k{œø^_×\×ó|¹Eïo{Žö9·¼T.9ûK÷�åë꾓ò¥ö×µ¯1çÆ¥K—¦7¿ù;V�W5Ž_):ï” 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